Пташиний грип - інфекційна хвороба тварин, яка викликається вірусами, які зазвичай інфікують тільки птахів і набагато рідше свиней. Незважаючи на високу видоспецифичность вірусів пташиного грипу, в рідкісних випадках вони долали видовий бар'єр і інфікували людей.
Пташиний грип є інфекційною хворобою птахів, спричиненої штамами вірусу грипу типу А. Хвороба поширена в усьому світі. Вважається, що до інфекції пташиного грипу чутливі всі птахи, проте багато видів диких птахів переносять ці віруси без очевидних ознак шкоди для їхнього здоров'я.
В інших видів птахів, включаючи домашніх птахів, при інфікуванні вірусами пташиного грипу розвивається хвороба. У домашніх птахів віруси викликають дві чітко розрізняє форми хвороби: одна - часто зустрічається і легка, а друга - рідкісна і вкрай небезпечна. У разі легкої форми ознаки хвороби можуть виявлятися тільки під скуйовдженим пір'я, зменшенні несучості або незначних респіраторних проявах. Спалахи хвороби бувають настільки незначними, що можуть залишатися не виявленими, якщо не проводити регулярного тестування на наявність вірусів.
На відміну від цієї форми другу і менш поширену високо патогенну форму хвороби важко не помітити. Для високо патогенного пташиного грипу, вперше виявленого в Італії в 1878 р, характерно раптове наступ, важкий перебіг, швидке поширення і наближається до 100% смертність протягом 48 годин. При цій формі хвороби вірус не тільки вражає дихальні шляхи, як і при легкій формі, але і проникає в багато інші органи і тканини. Через масивних внутрішніх крововиливів цю хворобу також називають «куряча лихоманка Ебола».
Відомо, що всі 16 HA (Гемаглютинін) і 9 NA (Нейрамінідаза) підтипів вірусів грипу інфікують диких водоплавних птахів, створюючи, таким чином, великий резервуар вірусів грипу, постійно циркулюють в популяціях птахів. При проведенні звичайного тестування диких птахів майже завжди можна виявити будь-які віруси грипу. Переважна більшість цих вірусів не приводить ні до яких шкідливих наслідків.
На сьогоднішній день всі спалахи високо патогенної форми пташиного грипу були викликані вірусами підтипів H5 і H7. Високо патогенні віруси мають сигнальним генетичним «фірмовим знаком», або сигнатурою, тобто особливим набором основних амінокислот на сайті розщеплення HA, що виділяє їх з усіх інших вірусів пташиного грипу та визначає їх виняткову вірулентність.
Не всі штами вірусу підтипів H5 і H7 високо патогенні, проте вважається, що багато з них можуть стати такими. Недавні дослідження показали, що віруси H5 і H7 низької патогенності після циркуляції протягом короткочасних періодів часу в популяціях домашніх птахів можуть мутувати у високо патогенні віруси.
Довгий час на підставі значної кількості непрямих даних вважалося, що дикі водоплавні птахи заносять віруси пташиного грипу в зграї домашніх птахів в їх низько патогенної формі, але не переносять і не поширюють безпосередньо високо патогенні віруси. Тим не менше, зовсім недавно їх роль могла змінитися: зараз вважається, що, принаймні, деякі види перелітних водоплавних птахів переносять вірус H5N1 в його високо патогенної формі і заносять його в нові географічні райони, розташовані на їх міграційному маршруті.
Крім високої контагіозності серед домашніх птахів, віруси пташиного грипу мають здатність легко передаватися від ферми до ферми завдяки пересуванню живих птахів, людей (особливо в разі поширення вірусів, що потрапили на взуття та одяг), а також забруднених машин, устаткування, кормів і клітин. Високо патогенні віруси можуть виживати в навколишньому середовищі протягом тривалого часу, особливо при низьких температурах. Так, наприклад, високо патогенний вірус H5N1 може виживати в пташиному посліді, щонайменше, 35 днів при низькій температурі (4 ° С). При більш високій температурі (37 ° С) віруси H5N1 продемонстрували здатність виживати в зразках калу протягом 6 днів.
Основними заходами боротьби з високо патогенної інфекцією є забій в найкоротші терміни всіх інфікованих птахів і птахів, які перебували в контакті з ними, належна утилізація тушок, карантин і ретельна дезінфекція ферм, а також суворе виконання санітарних заходів, або заходів «біобезпеки». Обмеження пересування живих домашніх птахів, як всередині країн, так і між країнами, є ще однією важливою контрольною заходом. Рекомендовані контрольні заходи легше здійснювати на великих комерційних фермах, де велика кількість птахів міститься всередині приміщень, зазвичай в строго контрольованих санітарних умовах. Набагато складніше дотримуватися ці заходи в умовах таких систем, коли більшість домашніх птахів вирощується маленькими зграями в домашніх господарствах, розкиданих в сільській місцевості або районах, що примикають до міст.
Якщо забій (перша лінія оборони для стримування спалахів) не дає результатів або практично не виконаємо, в районах підвищеного ризику в якості додаткової надзвичайного заходу можна проводити вакцинацію домашніх птахів за умови, що використовуються якісні вакцини і строго дотримуються рекомендації Міжнародного епізоотичного бюро (МБЕ) . Використання вакцин поганої якості або вакцин, погано відповідних циркулюючому штаму вірусу, може прискорити мутацію вірусу. Неякісні вакцини для тварин можуть також становити небезпеку для здоров'я людей, оскільки після їх застосування інфіковані птахи можуть продовжувати поширювати вірус і здаватися при цьому здоровими.
Крім того, що спалахи хвороби серед птахів в домашніх господарствах важко контролювати, вони також пов'язані з підвищеним ризиком для здоров'я людей. Ці птахи, як правило, знаходяться на вільному вигулі і часто контактують з дикими птахами або використовують спільні з ними водойми. У таких ситуаціях виникають численні можливості для контакту людини з вірусом, особливо коли птахи заходять в будинку, містяться в будинках під час поганої погоди або коли вони знаходяться в тих місцях, де грають або сплять діти. Злидні посилює цю проблему: в умовах, коли домашні птахи є основною їжею і основним джерелом доходів сімей, їх часто вживають у їжу після того, як в зграях починається падіж або з'являються ознаки хвороби. Ця практика пов'язана з великим ризиком контакту з вірусом під час забою, общіпування, оброблення та обробки домашніх птахів для подальшого приготування, і змінити її важко. Крім того, у зв'язку з тим, що падіж птахів у домашніх господарствах трапляється часто, особливо при несприятливих погодних умовах, власники птахів можуть не сприймати випадки падежу або ознаки хвороби в зграях як сигнал, що попереджає про пташиний грип і необхідності повідомлення адміністрації. Така тенденція в якійсь мірі пояснює той факт, що спалахи хвороби в деяких сільських районах місяцями залишалися виявленими. Часта відсутність компенсації фермерам за знищених птахів також перешкоджає добровільному інформуванню про спалахи хвороби і може сприяти приховуванню птахів їх власниками під час операцій по забою.
Роль перелітних птахів
У 2005 р вперше став очевидним, але все ще малозрозумілим додатковий значне джерело міжнародного поширення вірусу серед птахів. Вчені все більше переконуються в тому, що зараз, принаймні, деякі перелітні водоплавні птахи переносять вірус H5N1 в його високо патогенної формі, іноді на великі відстані, і заносять його в зграї домашніх птахів у районах, розташованих на їх міграційному маршруті. Якщо ця нова роль перелітних птахів буде науково підтверджена, це буде означати зміну в тривалому стійкому взаємовідносини вірусу H5N1 і його природного резервуара, яким є дикі птахи.
Дані, що свідчать про таку зміну ролі, почали з'являтися в середині 2005 року, і з тих пір їх стає все більше. Падіж більш ніж 6000 перелітних птахів, інфікованих високо патогенним вірусом H5N1, який почався в природному заповіднику біля озера Кінгхай в центральному Китаї в кінці квітня 2005 року, був надзвичайно незвичайним і, можливо, безпрецедентною подією. До цього випадки смерті диких птахів від високо патогенного пташиного грипу були рідкісними - як правило, це були окремі загиблі птахи, знайдені в межах перельоту від місця спалаху хвороби серед домашніх птахів. В результаті наукових досліджень, під час яких проводилося порівняння вірусів, виявлених під час різних спалахів хвороби у птахів, було виявлено, що віруси, виявлені в країнах, що недавно охоплених спалахами (всі з яких лежать на міграційних маршрутах), майже ідентичні вірусам, виявленим у мертвих перелітних птахів біля озера Кінгхай. Віруси, ізольовані в перших двох випадках захворювання людей в Туреччині, які закінчилися смертельним результатом, також практично ідентичні вірусам, виявленим біля озера Кінгхай.
Країни, оваченние спалахами хвороби у птахів
Спалахи високо патогенного пташиного грипу H5N1, що почалися в південно-східній Азії в середині 2003 р і поширилися в даний час на деякі частини Європи, є найбільшими і серйозними зареєстрованими спалахами. На сьогоднішній день спалаху хвороби були зареєстровані в дев'яти азіатських країнах (перелічених у порядку реєстрації): Республіці Корея, В'єтнамі, Японії, Таїланді, Камбоджі, Лаоської Народно-Демократичній Республіці, Індонезії, Китаї та Малайзії. У трьох з них - Японії, Республіці Корея та Малайзії - спалахи хвороби були ліквідовані, і в даний час ці країни вважаються вільними від хвороби. У деяких з спочатку охоплених хворобою країнах Азії вірус став ендемічним.
Наприкінці липня 2005 вірус став поширюватися за межі своєї первісної концентрації в Азії та вразив домашніх і диких птахів в Російській Федерації та прилеглих до неї районах Казахстану. Майже в цей же час Монголія повідомила про виявлення високо патогенного вірусу у диких птахів. У жовтні 2005 р вірус було зареєстровано у Туреччині, Румунії та Хорватії. На початку грудня 2005 про першу спалаху хвороби серед домашніх птахів повідомила України. Багато з цих нових спалахів хвороби були виявлені швидко, також швидко були передані повідомлення про них. Тим не менше, очікується подальше поширення вірусу на міграційних маршрутах диких водоплавних птахів. До того ж, міграція птахів є періодичним подією. Країни, що лежать на шляху перельоту птахів з центральної Азії можуть постійно стикатися з небезпекою інтродукції або реінтродукції вірусу в зграї домашніх птахів.
До того, як склалася нинішня ситуація, спалахи високо патогенного пташиного грипу у свійських птахів вважалися рідкісними. За винятком нинішніх спалахів, викликаних вірусом H5N1, з 1959 р в світі було зареєстровано лише 24 спалахи високо патогенного пташиного грипу. 14 з них сталися за останні десять років. Більшість спалахів мало обмежене географічне поширення, деякі з них обмежувалися межами однієї ферми або зграї і лише один спалах мала міжнародне поширення. Всі великі спалахи хвороби завдали великої шкоди сільськогосподарському сектору, а їх ліквідація була важким процесом.
Хвороба у людей
Історія та епідеміологія. Для вірусів грипу, як правило, характерна висока видоспецифичность. Це означає, що віруси, які заражають окремі види (людей, певні види птахів, свиней, коней і тюленів) залишаються «вірні» цим видам і тільки в рідкісних випадках виходять за їх межі й інфікують інші види. З 1959 р зареєстровано тільки 10 випадків інфікування людей вірусами пташиного грипу. Відомо, що тільки чотири з сотень штамів вірусів пташиного грипу А викликали захворювання людей: H5N1, H7N3, H7N7 і H9N2. Як правило, інфікування людей цими вірусами призводило до появи незначних симптомів і легкому перебігу хвороби при одному значному виключення, яким став високо патогенний вірус H5N1.
З усіх циркулюючих серед птахів вірусів грипу вірус H5N1 становить найбільшу небезпеку для людей з двох основних причин. По-перше, на сьогоднішній день вірус H5N1 викликав найбільшу кількість випадків важкого захворювання людей і найбільша кількість випадків смерті. За останні роки він подолав видовий бар'єр і інфікував людей, щонайменше, три рази: в Гонконзі в 1997 г. (18 випадків захворювання при 6 смертельні випадки), у Гонконгу в 2003 г. (два випадки захворювання, один з яких закінчився смертельним результатом) і під час поточних спалахів, що почалися в грудні 2003 р і вперше визнаних в січні 2004 р
По-друге (і це викликає набагато більше побоювань), існує ризик, що за певних сприятливих обставин у вірусу H5N1 з'являться властивості, необхідні йому для того, щоб викликати пандемію грипу. Вже є всі передумови, необхідні для початку пандемії, крім однієї - здатності вірусу ефективно і стійко поширюватися серед людей. Незважаючи на те, що в даний час найбільші побоювання викликає вірус H5N1, не можна виключати ймовірність того, що до пандемії може привести який-небудь інший вірус пташиного грипу, здатний інфікувати людей.
Вірус може поліпшити свою трансмісивність серед людей за допомогою двох основних механізмів. Першим з них є «рекомбінація», тобто обмін генетичного матеріалу між людським і пташиним вірусами під час спільної інфекції людини або свині. Рекомбінація може призвести до появи абсолютно трансмиссивного пандемічного вірусу, який заявить про себе раптовим різким зростанням кількості випадків захворювання.
Другим механізмом є поступовий процес адаптивної мутації, при якій під час послідовних інфекцій людей зростає потенційна здатність вірусу прикріплятися до клітин людини. При адаптивної мутації спочатку виникають невеликі групові випадки захворювання людей з деякими ознаками, що свідчать про передачу вірусу від людини людині. У цьому випадку, за умови досить раннього виявлення такої мутації, у світу, можливо, буде якийсь час для підготовки захисних заходів.
Під час першої зареєстрованої спалаху інфекції H5N1 серед людей, яка сталася в Гонконзі в 1997 р, 18 випадків захворювання людей збіглися в часі зі спалахом високо патогенного пташиного грипу, викликаного практично ідентичним вірусом, на птахофермах і ринках живої птиці. У ході всебічних досліджень випадків захворювання людей було виявлено, що джерелом інфекції з'явився прямий контакт з хворими домашніми птахами. Під час досліджень, проведених серед членів сімей та інших осіб, що мали контакти з пацієнтами, а також серед медичних працівників, які надавали їм допомогу, і забійників птахів, було виявлено, що, якщо і мала місце передача вірусу від людини людині, вона була дуже обмеженою . Інфікування людей припинилося після оперативного (протягом трьох днів) знищення всіх популяцій домашніх птахів в Гонконзі, що налічували близько 1,5 мільйона голів. Деякі експерти вважають, що ця радикальна міра могла запобігти пандемії грипу.
Всі дані, наявні на сьогоднішній день, свідчать про те, що основним джерелом інфікування людей вірусом H5N1 є тісний контакт з мертвими або хворими птахами. Найбільш небезпечними діями вважаються забій, общипування, оброблення та підготовка до вживання в їжу інфікованих птахів. У деяких випадках, коли діти грали в тих місцях, де зазвичай знаходилися на вільному вигулі домашні птахи, джерелом інфекції був визнаний курячий послід. Купання у водоймах, в які скидалися тушки інфікованих птахів і які могли бути забруднені послідом інфікованих качок або інших птахів, також може призводити до інфікування. У деяких випадках розслідування не приводили до виявлення ймовірних джерел інфекції, що дозволяє припустити, що в незначній кількості випадків до зараження вірусом може бути причетний якийсь досі не відомий фактор навколишнього середовища. Як версії висувалася можлива роль напівдомашні птахів, таких як голуби, або використання необробленого пташиного посліду як добрива.
В даний час пташиний грип H5N1 залишається, значною мірою, хворобою птахів. Видовий бар'єр досить високий: вірус не передається вільно від птахів людині. Незважаючи на інфікування з середини 2003 р десятків мільйонів домашніх птахів на величезних географічних просторах, налічується менше 200 лабораторно підтверджених випадків захворювання людей. З невідомих причин більшість випадків сталося в домашніх господарствах, де утримуються невеликі зграї домашніх птахів, у сільських і прилеглих до міст районах. Знову ж з невідомих причин дуже незначна кількість випадків було виявлено в передбачуваних групах підвищеного ризику, таких як працівники комерційних птахоферм, працівники ринків живої птиці, забійники птиці, ветеринари і медичні працівники, які надають допомогу пацієнтам без належних захисних засобів. Також не знайдено пояснень того факту, що переважна більшість випадків сталося серед раніше здорових дітей і молодих людей. Терміново необхідно проведення досліджень, спрямованих на краще визначення умов і дій, що сприяють інфікуванню, а також можливих генетичних та імунологічних факторів, які можуть посилювати ймовірність інфікування людей.
Оцінка можливих випадків захворювання. У ході розслідування найостанніших підтверджених випадків захворювання людей в Китаї, Індонезії та Туреччини як найбільш ймовірного джерела інфекції було виявлено прямий контакт з інфікованими птахами. При оцінці можливих випадків захворювання необхідно підвищити рівень клінічного підозри щодо осіб зі схожими на грип захворюваннями, зокрема, з підвищеною температурою і симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів, що мали тісний контакт з птахами в районах, де відбуваються підтверджені спалаху високо патогенного пташиного грипу H5N1. Контакт з навколишнім середовищем, яка може бути забруднена послідом інфікованих птахів, є другим, менш значним джерелом інфікування людей. Не всі випадки захворювання людей, зареєстровані на сьогоднішній день, сталися в результаті контакту з мертвими або явно хворими домашніми птахами. Опубліковані в 2005 р результати досліджень свідчать про те, що домашні качки, не виявляють ознак хвороби, можуть виділяти в посліді величезні кількості високо патогенного вірусу. Вживання в їжу домашніх птахів в країнах, охоплених спалахами хвороби, не є фактором ризику для людини за умови, що їжа пройшла належну теплову обробку і що сама людина не брав участі в приготуванні їжі. Враховуючи те, що ніде не було відзначено ефективної передачі вірусу від людини людині, поїздки в країни, де відбуваються спалахи хвороби серед домашніх птахів або окремі випадки захворювання людей, не уявляють підвищеного ризику інфікування для людей, що здійснюють такі поїздки, за умови, що вони не відвідують ринки живої птиці або ринки з продажу парного м'яса, ферми або інші місця, де може статися контакт з хворими птахами.
Клінічні ознаки. У багатьох пацієнтів перебіг хвороби, викликаної вірусом H5N1, було надзвичайно стрімким, з швидким погіршенням стану і високою летальністю. Подібно багатьом новим виникаючим хвороб, грип H5N1 у людей мало вивчений. Завдяки клінічних даними, отриманими під час випадків 1997 і нинішнього спалаху, починає складатися уявлення про клінічних ознаках хвороби, проте багато що ще належить з'ясувати. Більше того, враховуючи схильність цього вірусу до швидких і непередбачуваних мутацій, існуюче на сьогоднішній день подання може змінитися.
Інкубаційний період пташиного грипу H5N1 може бути довшим, ніж у звичайного сезонного грипу, інкубаційний період якого триває близько 2-3 днів. Наявні на сьогоднішній день дані про інфекцію H5N1 свідчать про те, що її інкубаційний період триває від 2 до 8, а іноді навіть до 17 днів. Однак можливість багаторазового контакту з вірусом ускладнює точне визначення інкубаційного періоду. В даний час ВООЗ рекомендує брати за основу при розслідуваннях на місцях і відстеження осіб, що мали контакти з пацієнтами, інкубаційний період в 7 днів.
Початкові симптоми включають підвищення температури, зазвичай вище 38 ° С, і ознаки, схожі з ознаками грипу. У деяких пацієнтів в якості ранніх симптомів також відзначалися діарея, блювання, біль в області живота і грудей і кровотечі з носа і ясен. Водяниста діарея без крові частіше спостерігається у випадку пташиного грипу H5N1, ніж у випадку звичайного сезонного грипу. Однак спектр клінічних симптомів може бути ширше, а респіраторні симптоми виявлялися не у всіх пацієнтів з підтвердженим захворюванням. У двох пацієнтів з південного В'єтнаму клінічним діагнозом був гострий енцефаліт, і в жодного з них не виявлялися респіраторні симптоми. В іншому випадку, у пацієнта з Таїланду, спостерігалися підвищення температури і діарея, але були відсутні респіраторні симптоми. Всі три пацієнта в недавньому минулому мали прямі контакти з інфікованими домашніми птахами.
Характерним для багатьох пацієнтів є поява симптомів у нижніх дихальних шляхах на початку хвороби. У багатьох пацієнтів виявлялися симптоми в нижніх дихальних шляхах, коли вони вперше зверталися за медичною допомогою. За наявними на сьогоднішній день даними, труднощі в диханні розвиваються приблизно через п'ять днів після появи перших симптомів хвороби. Часто спостерігаються дихальна недостатність, хрипкий голос і крепітація на вдиху. Мокрота виділяється в різних кількостях і іноді з кров'ю. Зовсім недавно виділення з органів дихання з домішкою крові спостерігалися в Туреччині. Майже у всіх пацієнтів розвивається пневмонія. Під час спалаху хвороби в Гонконзі у всіх важко хворих пацієнтів розвинулася первинна вірусна пневмонія, яка не піддається лікуванню антибіотиками. Обмежені дані про пацієнтів під час нинішнього спалаху H5N1 вказують на наявність первинної вірусної пневмонії, як правило, без мікробіологічного підтвердження додаткової бактеріальної інфекції. Лікарі в Туреччині також повідомили про пневмонії як про стійкий ознаці у важких випадках захворювання-як і в інших місцях, ці пацієнти не реагували на лікування антибіотиками.
У пацієнтів, інфікованих вірусом H5N1, відбувається швидке клінічне погіршення. У Таїланді період між появою симптомів хвороби та розвитком гострої дихальної недостатності становив близько шести днів, при діапазоні від 4 до 13 днів. У важких випадках у Туреччині лікарі спостерігали дихальну недостатність через три-п'ять днів після появи симптомів хвороби. Ще однією загальною ознакою є множинна дисфункція органів. Спільними лабораторними патологіями є лейкопенія (в основному, лімфопенія), тромбоцитопенія (від легкої до среднетяжелой форми), підвищені амінотрансферази і в деяких випадках розсіяна внутрішньосудинне зсідання.
На основі обмежених даних можна припустити, що противірусні ліки, головним чином озелтамівір (комерційна назва Таміфлю), можуть знижувати тривалість вірусної реплікації і покращувати перспективи виживання за умови, що їх застосування розпочато протягом 48 годин після появи симптомів хвороби. Проте до спалаху хвороби в Туреччині виявлення і лікування більшості пацієнтів проводилося на більш пізніх стадіях хвороби. З цієї причини клінічні дані про ефективність Озелтамівір обмежені. Крім того, озелтамівір і інші противірусні ліки були розроблені для лікування і профілактики сезонного грипу, що є менш важкою хворобою з менш тривалою вірусної реплікацією. Слід терміново переглянути рекомендації щодо оптимальних доз і тривалості лікування пташиного грипу H5N1, в тому числі і у дітей, і цим зараз займається ВООЗ.
У підозрюваних випадках для отримання максимального терапевтичного ефекту озелтамівір необхідно призначати якнайшвидше (в ідеалі, протягом 48 годин після появи симптомів хвороби). Проте, враховуючи високу смертність, викликану в даний час інфекцією H5N1, і дані про тривалу вірусної реплікації при цій хворобі, ці ліки необхідно також призначати пацієнтам і на більш пізніх стадіях хвороби.
Відомості про дозах Озелтамівір, рекомендуються в даний час для лікування грипу, містяться в інформації про цей препарат, яка наводиться на веб-сайті виробника. Добова доза Озелтамівір, рекомендована для лікування грипу у дорослих людей і дітей у віці 13 років і старше, становить 150 мг. Ліки слід приймати два рази на день (по 75 мг) протягом 5 днів. Озелтамівір не призначають для лікування дітей віком до одного року.
У зв'язку з тим, що у випадках інфекції H5N1 тривалість вірусної реплікації може бути більш тривалою, при відсутності у пацієнтів клінічної реакції лікарі можуть вважати за доцільне збільшення тривалості лікування пацієнтів до семи-десяти днів. У разі тяжкої інфекції H5N1 лікарі можуть визнати за необхідне збільшення рекомендованої добової дози або тривалості лікування з урахуванням того факту, що прийом ліків в кількості, що перевищує 300 мг на день, пов'язаний зі зростанням побічних ефектів. Відносно всіх пацієнтів, що проходять лікування, необхідно передбачити збір клінічних зразків для подальшого проведення ряду аналізів для моніторингу змін вірусного навантаження, оцінки чутливості до ліків та оцінки рівня вмісту ліки. Ці зразки можна брати тільки при дотриманні належних заходів з контролю інфекції.
У пацієнтів з тяжкою формою H5N1 або важкими шлунково-кишковими симптомами абсорбція ліки може бути уповільнена. Таку ймовірність необхідно передбачити при веденні цих пацієнтів.
Додаткова інформація:
Що таке атипова пневмонія?
Що таке свинячий грип?